조현병 스펙트럼 장애 치료 및 임상적 결과 약물 치료 인지행동 치료

조현병 스펙트럼 장애 치료 및 임상적 결과

1. 약물치료

1950년대까지는 조현병에 걸리면 정신병원에 장기 입원하여 시설 밖으로 나오지 못하였다. 그러나 1950년대에 항정신병 약물이 개발되면서 획기적인 변화가 일어났다. 조현병에 걸린 지 15~25년 정도 지난 환자들을 대상으로 한 임상 연구 결과 들에 따르면(Harrison & Weinberger, 2005), 38% 정도는 병전 기능 수준으로 완전히 회복되지는 않지만 증상이 상당히 호전되고, 12% 정도는 만성으로 정신병원에 입원하며, 대략 1/3 정도는 음성 증상이 지속되기도 한다. 조현병 환자의 사망률을 살펴보면 일반 인구 집단에 비해 15년 정도 빨리 사망하는데, 그 이유는 항정신병 약물을 오랫동안 복용하였기 때문이거나, 비만, 과도한 흡연, 다이어트 조절의 실패, 신체 활동의 부족 등에 기인한다. 조현병은 약물치료가 우선적이다. 그동안 60개 이상의 항정신병 약물이 개발되었고 대부분의 약물은 도파민 D2 수용체를 차단하는 기능을 가지고 있다. 1세대 항정신병 약물인 클로르프로마진(chlorpromazine)과 할로페리돌(haloperidol)은 망상과 환청 같은 정신병적 증상을 목표로 개발되었다. 1950년대에 이 약물이 개발되었을 당시 조현병 치료의 획기적인 전환점이 되었고, 후에 나오는 2세대 약물과 구분하여 1세대 정형 항정신병 약물(typical antipsychotics)이라고 불렸다. 이런 1세대 약물은 환자의 증상 회복에 많은 도움을 주었고 효과성과 효용성이 입증되어 왔다. 대개 약을 복용한 지 첫 24시간 이내에 임상적인 효과가 나타나며, 수 시간 안에 도파민 차단이 시작되면서 도파민이 D2 수용체에 전달되는 것을 방해한다. 그러나 임상적인 유용성이 최대가 되기 위해서는 수 주 혹은 수개월이 걸리기 때문에 특정 약물을 2~4주 이내에 어떻게 복용하는지에 따라 전반적인 치료 효과가 달라질 수 있다. 1세대 항정신병 약물은 조현병의 양성 증상에 효과적인 것으로 보고되고 있다. 그러나 환청과 망상 같은 양성 증상이 개선되는 효과가 있지만 졸림, 입 마름, 체중 증가와 같은 부작용도 만만치 않다. 특히 추체외로 부작용(extrapyramidal side effects: EPS)이 심해 근육 경련, 강직, 떨림과 같은 불수의적 운동장애 같은 것이 동반되기도 한다. 또한 약물을 10년 이상 장기 복용하게 되면 복용 경과 중이나 중단 혹은 감량을 계기로 지연성 운동장애(tardive dyskinesia)가 나타나서 입술, 혀, 아래턱 등에 불수의적 운동장애가 생긴다. 2세대 항정신병 약물은 1980년대 이후에 개발된 비정형 약물(atypical antipsychotics)로 클로자핀(clozapine), 리스페리돈(risperidone), 올란자핀(olanzapine), 쿠에타핀(quetiapine), 아리피프라졸(aripiprazole) 등이 있다. 이 중 클로자핀이 가장 널리 사용되고 있고, 다른 약물에 잘 반응하지 않던 환자에게도 효과가 입증되고 있다. 2세대 약물은 추체외로 부작용 같은 것이 기존 1세대 약물에 비해 적고 운동장애 등도 적게 나타나지만 졸림과 체중 증가가 공통으로 나타나고 있다. 클로자핀 같은 약물의 경우 드물게 백혈구 수치를 떨어뜨려 생명을 위협할 수 있기 때문에 장기 복용 시 정기적으로 피검사를 받아야 한다. 최근 들어 여성이 남성에 비해 조현병이 늦게 발병하고 증상도 덜 심한 점을 감안하여 에스트로겐 같은 여성호르몬이 조현병의 치료에 효과적인지 알아보는 연구가 진행되어 왔다. 연구 결과 에스트로겐 패치를 착용한 여성이 1개월 뒤에 양성증상이 감소한 것으로 나타나 에스트로겐의 항정신병 효과에 대해 추가 연구가 계속 진행되고 있다(Kulkarni et al., 2008).

2. 심리사회적 접근

조현병을 치료하기 위해서는 약물을 우선적으로 고려해야 하지만, 약물치료가 유일한 치료법은 아니며 지금까지 다양한 심리사회적 기법이 개발되어 왔다. 1950년대 이전만 해도 조현병의 원인으로 좋지 못한 가족 배경을 꼽았다. 특히 '조현병을 일으키는 엄마(schizophrenogenic mother)'라는 개념이 매우 영향력이 있었다(FrommReichman, 1943). 이 개념은 냉담하고 적대적이며 의도적으로 자녀를 거부하고 양육을 잘하지 못하는 어머니가 자녀의 조현병을 초래한다는 것이었다. 그러나 이 개념은 정신병을 앓고 있는 자녀를 둔 부모에게 감당하기 어려운 죄책감과 심리적 부담감을 주는 용어가 되었고, 요즘은 더 이상 근거가 없는 개념으로 여겨지고 있다. 이 외에도 이중 구속 가설(double-bind hypothesis; Bateson, 1960, 1995)도 조현병과 연관이 있다. 이중 구속이란 모순적이고 갈등적인 메시지를 주는 것으로, 자식을 사랑한다고 하면서도 자식이 다가가면 귀찮아하고 밀어내는 식으로 이중 메시지를 주는 것을 말한다. 가족 간에 정서적인 표현이 매우 거칠고 혼란스러운 특성이 조현병을 일으킬 수 있다는 연구들도 지지를 받았다(Brown, 1985). 비교적 최근에 와서는 표현된 정서(expressed emotion: EE)가 조현병 재발의 주요 원인으로 밝혀지고 있다. EE 하위척도 중에서 환자를 비난하고 적대적이며 정서적으로 과잉 개입(emotional overinvolvement: EOI)하는 것이 환자의 증상 악화를 촉진한다는 연구 결과들도 있다. 최근 들어서는 기능적 자기 공명영상(fMRI)을 사용해서 EE를 연구 중인데, 비난을 듣거나 정서적으로 과잉개입하는 말을 듣게 될 때 정신병리에 취약한 사람은 뇌 활성화 패턴이 정상인과 다르다고 보고되고 있다(Hooley et al., 2009). 조현병 환자의 재발과 높은 EE가 상관이 높다는 연구들이 제기되면서 높은 EE를 다루어 주기 위한 가족교육이 활발하게 이루어지고 있다.

가) 인지교정 또는 인지재활

1980년대에 들어오면서 조현병의 핵심 증상으로 망상과 환청 외에 인지결함이 주목을 받았다. 인지 기능의 손상이 병전부터 발생해서 증상이 가라앉은 후에도 지속되어 사회적 기능을 저해하는 요인으로 지적됨에 따라 인지 기능을 좋게 하는 약물도 개발되었고, 인지 결함을 수정하려는 치료 프로그램들도 개발되었다. 인지재활(cognitive rehabilitation) 프로그램은 보상 전략을 사용하여 조현병 환자가 기억력, 주의력, 변별력, 실행 기능 등의 결함을 향상할 수 있도록 도와준다. 조현병 환자의 인지 기능의 향상이 대화 기술, 자기 보호, 작업 기술 등과 연결되는지 알아보기 위한 연구들도 활발하게 이어졌다. 인지 훈련은 주의력, 기억력, 실행 기능 등 을 향상하는 것으로 드러났고, 직업재활 시 작업 능력의 향상을 가져왔다. 인지재활을 받은 환자는 사회 기능에서도 향상을 보였다. 특히 만성화된 조현병 환자의 경우 이러한 치료 접근에서 도움을 얻는 것으로 보고되고 있다(Lee, 2013; Wykes etal., 2011). 인지재활 훈련은 기존의 다른 재활치료, 특히 직업 기술 전략과 함께 사용될 때 만성 조현병 환자에게 효과적이다.

나) 인지행동치료

인지치료는 원래는 우울, 불안, 강박증, 공황장애 등에 적용되어 오던 치료법으로, 정신증에는 잘 적용되지 않았다. 그러나 인지치료는 조현병의 망상과 같은 양성 증상을 감소시키고 재발을 줄여 주며 사회적 무능력을 감소시키는 것으로 드러나고 있다. 인지치료에서는 조현병 환자가 가진 망상이나 환청의 주관적인 특성을 탐색하고 그것이 사실인지 증거를 찾게 하며, 왜곡된 망상적 신념에 대한 현실 검증력을 강화시킨다. 그러나 사고능력이 떨어지는 심한 조현병 환자에게는 인지치료가 적합하지 않다. 조현병 환자가 만성화되어 음성 증상이 심한 경우에는 인지왜곡을 다루는 인지치료보다 인지 결함을 다루어 주는 인지재활 기법이 더 효과적일 수 있다.

다) 환경치료와 토큰 경제

1950년대 이후 수용시설에 거주하였던 만성 조현병 환자를 위한 획기적인 치료는 환경치료였다. 환경치료(milieu therapy)는 인본주의 원칙에 입각한 것으로 1953년 영국의 정신과의사 맥스웰 존스(Maxwell Jones)가 병원에 최초의 환경치료를 적용하면서 시작되었다. 환경치료의 원칙은 정신병원과 같은 시설 혹은 기관에서 입원 환자에게 활동을 강화하고 자기책임감을 갖도록 해 주어 사회적 분위기나 환경에 적응해 나가도록 도와주자는 것이다. 환경치료의 영향으로 수동적으로 시설에 수용되던 만성 정신질환자가 스스로의 삶을 이끌어 가며 자기 결정력을 회복할 수 있게 되었다. 환경치료 병동에서는 병실 생활을 병동 밖과 유사하게 계획하고, 환자의 여가 시간을 존중하고, 규칙을 세우고, 벌칙을 정하여 이를 따르게 하였다. 우리나라에서도 1980년대에 들어와서 대형병원인 용인정신병원을 중심으로 환경치료 병동이 세워졌고, 환자와 직원 간의 상호작용이 보다 좋아졌으며 환자 스스로 성취할 수 있다는 기대감을 고취시켜 주었다. 오늘날 중증 만성 정신장애인을 위한 반거주시설(halfway house), 주거시설, 그 밖의 다른 지역사회 프로그램은 환경치료 원리에 따라 환자의 책임감과 자기 결정력을 강조하고 있다. 또 다른 치료적 변화는 행동주의 원리에 입각한 토큰 경제(token economy) 프로그램이다. 이 프로그램은 만성 환자가 정신의료시설에 오랫동안 수용되면서 점차로 악화되는 문제행동 영역에 대해 개별적으로 보살핌을 제공하고, 환자의 자기상을 개선하는 데 도움을 주었다. 토큰 경제는 행동주의 원칙에 의해 조작적 조건형성을 체계적으로 적용한 기법이다. 토큰 경제 원칙을 적용해서 환자는 적절한 행동에 대해 보상을 받고, 그렇지 않을 때는 보상을 받지 못한다. 여기서 적절한 행동에 대한 즉각적 보상은 나중에 퇴원, 면회, 담배, 휴식, 음식 등의 특권과 교환할 수 있는 토큰이다. 적절한 행동으로는 자기 물건을 잘 관리하기, 직업재활 프로그램에 들어가기, 정상적으로 말하기, 행동 규칙 따르기 등이 있다.

라) 개인치료 및 심리교육적 접근

1960년대 이전에 조현병 환자에게 가장 적합한 심리치료는 프로이트의 정신분석 이론이었다. 그러나 1980년대쯤에는 상황이 많이 바뀌었다. 정신분석치료가 어떤 경우에는 환자의 증상을 더 악화시킨다는 연구 결과(Mueser & Berenbaum, 1990)들이 나오면서 정신분석 기반 개인 심리치료는 점차로 덜 선호하는 치료가 되었다. 최근에 들어서는 조현병 환자를 위한 '개인치료(personal therapy)’로 불리는 치료법이 시행되고 있다. 개인치료는 다양한 대처 기법과 기술을 가르치는 비정신분석 접근이다(Butcher et al., 2013). 이 치료는 환자의 회복 과정에서 단계별로 진행되며, 초기 단계에서는 증상과 스트레스 수준 간의 관계에 대해 인식하는 것을 배우고 이완 훈련과 인지 기법을 배운다. 후반에는 사회기술이나 직업재활 기술에 초점을 둔다. 전반적으로 이런 개인 맞춤식 치료는 조현병 환자의 사회적응을 끌어올리고 퇴원 후 사회적 역할 수행을 도와주고 있다. 이 밖에 심리교육(psychoeducation)을 통해 환자가 자신의 질병의 과정과 치료에 대해 교육을 받는다. 표준적인 치료 외에도 약물 교육이나 증상 교육과 같은 심리교육을 받은 환자의 재발률이 떨어지고 입원율이 감소하였다. 이런 심리교육들은 치료 과정에 환자를 포함하는 것이 중요하다는 것과 질병에 대한 지식 및 이해를 증진시키는 것을 목표로 하고 있다.

마) 사례관리

환자가 지역사회에서 보다 잘 기능하게 하기 위해서는 사례관리가 필수적이다.사례관리자는 환자에게 필요한 서비스, 예컨대 주택, 치료, 고용 등의 서비스를 잘 받을 수 있도록 연계해 주는 역할을 한다. 주장적 지역사회치료(assertive communitytreatment: ACT) 프로그램은 이런 특별한 목적을 위해 만들어진 방법이다. 우리나라에서는 정신건강의학과 의사, 정신보건임상심리사, 정신보건사회복지사, 정신보건간호사들이 다학제적 사례관리를 하고 있다. ACT는 입원 기간을 단축시켜 주고 지역사회에서 기능하는 데 필요한 여러 가지 서비스를 환자에게 맞춤식으로 제공해 주기 때문에 비용 효과적이다.

바) 사회기술훈련

망상이나 환청을 보이는 조현병 환자는 약물로 증상이 통제되어도 직업을 구하거나 대인관계를 맺거나 일상생활을 스스로 이어 나가기가 어려운 경우가 많다. 임상적인 증상은 호전되지만 기능적인 결과(functional outcome)를 향상하기 위해서는 사회기술훈련(social skill training: SST), 대인관계 훈련 같은 프로그램들이 필요하다. 특히 만성 조현병 환자는 대인관계 기술이 부족하므로 대인 상황에서 의사소통할 수 있는 능력, 사회적·정서적 단서를 파악하는 능력 등 일상적인 기술을사회기술 훈련에서 배울 수 있다. 사회기술 모듈에는 대화 기술, 직업 기술, 약물 및 증상 관리 기술 등이 포함된다. 예컨대, 대화 기술 훈련에서는 눈 맞춤하는 요령과 보통의 목소리 톤으로 언어를 표현하는 기술을 배우고, 치료자로부터 교정적인 피드백을 받고, 역할 연기를 통해 새로운 기술을 회기 내에서 연습하고, 자연스러운 일상 환경에서 적용하는 것 등을 훈련한다. 사회기술 훈련 효과에 대해서는 엇갈린 연구 결과들이 있지만 대체로 이 훈련을 받게 되면 환자가 새로운 사회기술을 획득하고, 자기 의견을 더 잘 피력하게 되고, 전반적인 사회 기능이 향상되는 것으로 보고되고 있다. 사회기술 훈련을 받은 환자의 경우 재발률이 낮고 입원 치료율이 줄어든다(Kurtz & Mueser, 2008).

사) 정신사회재활

전통적인 의학적 모형은 병리적인 것에 초점을 두고 증상을 줄이려는 목적을 가지고 있는 반면, 재활 모형은 건강한 면에 초점을 두고 주어진 환경 안에서 만족스럽고 보람된 삶을 살도록 하는 데 목적을 두고 있다. 정신재활 분야의 기원은 도덕적 치료 시대인 19세기로 거슬러 올라간다. 이 시기에 들어오면서 정신질환을 앓고 있는 사람에게 보다 인간적인 치료를 해야 한다고 주장하는 사람들이 등장하면서 치료 목표를 “환자의 상태가 허용할 수 있는 데까지 치료해야 하며, 환자가 건강한 정신기능을 계속 유지하도록 하고 환자의 상태를 가능한 한 안락하게 만들어 주는 것"으로 설정하였다. 도덕적 치료를 시행하기 위해서는 무엇보다도 정신장애인의 작업 기술, 오락 활동, 사회적 활동에 대한 보다 포괄적인 평가가 우선되어야 한다. 도덕적 치료에서는 체계적이고 조직적인 활동을 통해 환자를 치료할 수 있다고 생각하였다. 이러한 관점은 오늘날의 정신재활과도 일치된다. 1943년 미국에서 정신장애인에게도 재정적 지원과 직업재활 서비스를 제공해야 한다는 조항이 직업재활 법률」에 추가되었고, 같은 시기에 영국에서도 비슷한 법률이 제정되었다. 환자의 능력에 맞게 조정된 직업재활이야말로 장기간 정신질환을 앓는 환자가 사회로 복귀할 수 있도록 돕는 지역사회 치료의 가장 중요한 초석이다. 1950년대와 1960년대에 미국과 유럽 각국에서 정신과 환자 및 지적장애인에게 지역사회에 바탕을 둔 치료를 제공해야 한다는 법률이 제정되면서 지역사회 정신보건운동이 시작되었다. 지역사회정신보건운동은 환자가 살고 있는 지역사회에서 그들이 가능한 한 정상적인 생활을 유지할 수 있도록 도움을 주어야 한다는 새롭고 근본적인 이념을 제시하였다. 이것을 실현하기 위해 각 지역마다 지역사회정신보건센터가 개설되었다. 지역사회정신보건센터의 설립과 함께 시작된 탈수용화 운동은 환자가 사회에 정착하기 위해서는 무엇보다 직업 훈련이 중요하다는 사실을 다시금 일깨워 주었다. 지역사회정신보건운동이 내세운 이념 중 현재의 재활 이념과 일치하는 것으로는 환자에 대한 서비스가 포괄적이고 지속적이어야 하며, 환자와 그 가족이 그것을 이용할 수 있어야 한다는 점이다. 만성 정신질환자가 정상적인 사회 활동에 완전히 복귀한다는 것이 거의 불가능하다는 사실이 경험적으로 밝혀짐에 따라 지역사회에서 어느 정도 생활을 할 수 있도록 환자가 필요로 하는 영역에 집중하는 편이 더 효과적이라는 견해가 제기되었다. 초기에는 자조모임으로 시작했다가, 이것을 시발점으로 보다 포괄적이고 다양한 서비스를 제공하기 위한 정신사회 재활센터들이 연이어 설립되었다. 정신사회재활센터는 환자에게 서로 돕고 바람직한 역할을 할 수 있는 기회를 제공하고, 스트레스 요인을 다루어 주고 주택과 직장을 알선해 줌으로써 환자가 실제 생활에서 부딪치는 문제들을 극복할 수 있도록 도왔다. 우리나라에서도 1990년대 중반 이후 대형 정신병원을 중심으로 조현병 환자의 사회적 기능을 회복시키기 위한 정신사회재활 서비스가 진행되고 있다. 정신사회재활 서비스를 이용하게 됨으로써 만성 조현병 환자는 지역사회로 나가서 직업재활 프로그램을 통해 사회복귀를 하는 것이 더 용이해졌다.