지적장애 정신지체 분류 개념 원인 특성 진단 기준 치료 특수교육

 

목차

• 지적장애 의미
• 지적장애 분류
• 지적장애 특성
• 지적장애 원인
• DSM-IV에 나타나 있는 지적장애의 진단기준
• 지적장애 치료

지적장애 정신지체 의미 개념

정신발달저지라고도 한다. 과거에는 정신박약 또는 정신지체라는 용어가 쓰였으나 2007년 10월 장애인복지법의 개정으로 지적장애라는 명칭으로 바뀌었다. 지적장애 또는 정신지체를 1950년대까지는 주로 정신박약(feeble-minded)과 정신결함 (mental deficiency) 저능(subintelligence)등의 개념으로 지칭하였다. 이 개념들은 치료 교정 교육이 불가능하다는 의미를 내포하는 아주 불리한 용어로 인식되었다. 1960년 이후부터 정신지체(mental retardation)의 개념으로 용어를 사용하게 되어 정신지체는 지능 수준이 평균보다 낮으며, 특히 정신적인 발달이 지체되는 것을 의미하고 있다. 미국정신지체아협회(American Association of Mental Deficiency: AAMD)의 정의를 살펴보면 정신지체는 일반적인 지적 기능이 심각할 정도로 평균 이하이거나 적응적 행동의 결함을 동반하며 발 달기(developmental period) 18세 이전에 이러한 특징들이 나타나는 경우라고 정의하였다. 이 발달 기간 중에 나타나는 경우를 정신지체라고 구분하고 임상적 판단으로서의 지능지수 상한선을 IQ 75까지로 확장하였다. 최근에 제안된 2002년 정신지체 정의에 의하면 정신지체란 지적기능과 개념적, 사회적, 실질적 적응기술에서 심각한 제한으로 특징 지워지는 장애라고 보고되었다. 이러한 장애는 18세 이전에 시작된다. 이러한 정의를 바탕으로 정신지체 용어도 지적장애(Intellectual Disabilities)로 바뀌고 있다. 정신지체 개념정의가 일반적으로 통용되는 것은 지적능력, 적응능력, 시작연령(발 달기) 등 3개의 중요한 요소에 중점을 두어왔다. 첫째로, 지적능력이 평균 수준에 훨씬 미달되어야 한다. 즉 표준화된 지능검사에서 자기 연령의 평균치에서나 규준치(norm) 이하(-2 표준편차)에 속하는 사람이란 의미가 내포되어 있다. 둘째로, 낮은 IQ점수만으로는 정신지체를 정의할 수 없으며 적응행동에 결함을 보여야 한다는 것이다. 이 준거는 구체화하기 어렵지만 유아나 취학 전 아동의 적응행동으로 볼 수 있는 것은 감각운동능력, 의사소통능력, 자립능력, 사회화 등으로 밝혀졌다. 이런 행동이 뒤떨어진다는 것은 적응행동에 잠재적인 결함이 있음을 나타내 주는 것이다. 셋째로, 임신부터 18세(발 달기)까지의 기간에 나타난다. 이것은 지체가 발달과 정상의 장애로 받아들여지고 있음을 뜻한다. 정상적인 발달을 한 사람이 성인이 된 후 지능이 낮은 경우 즉 노쇠 뇌손상으로 지력이 저하된 사람은 정신지체라 하지 않는다. 정신지체는 위의 세 가지 조건이 필요 충분되어야 한다. 여기에 한, 두 조건을 갖춘 이들을 정신지체라 하지 않는 것으로 규정하고 있다.

그러나 최근 미국정신지체 학회 정의의 대안으로 다른 정의를 생각해 보려는 태동들이 있다고 한다. 미국심리학회(American Psychological Association: APA) 33 분과가 출간한 1996년도의 정의를 들 수 있다. 미국심리학회의정의는 다음과 같다. 정신지체는 (a) 일반적인 지적 기능에서의 유의한 제한성, (b) 그와 동시에 적응기능의 유의한 제한성, (c) 지능과 적응상의 제한성이 22세 이전에 시작되는 것을 말하고 있다.

이 정의에서 보면 다소의 차이를 제외하고는 1983년 미국정신지체학회의 정의로 복귀한 것으로 볼 수 있다. 즉 적응행동 대신 적응기능이라는 용어가 등장했고 출현 시기의 상한 연령이 18세에서 22세로 상향조정되었음을 알 수 있다.

한국의 특수교육진흥법상에서는 지능검사 결과 지능지수가 75 이하이며 적응행동에 결함을 지닌 자를 정신지체 특수교육 대상자로 규정하고 있다. 정신지체를 지적 기능과 적응기능에 의해 정의하는 것은 종래 의학적 검사와 일반지능검사에 의해 의학적 장애로 규정지었던 것을 발달적 장애로 인식하도록 시각이 변하였음을 알 수 있다. 전문가들이 계속 이견제시를 하면서 대안을 제시하고 있어서 정신지체 정의의 개정은 불가피하다고 할 수 있다.

 

지적장애 분류

지적장애 또는 정신지체는 IQ 수준에 따라서 등급으로 분류된다. 현재 우리나라에서 이용되고 있는 분류로서 Kirk(1983)의 교육학적 분류를 보면 다음과 같다. 오늘날까지도 이 분류가 특수교육현장에서 많이 고려되고 있다. 첫째, 발달속도는 늦지만 생활에 필요한 초보적 지식과 기술의 습득이 가능한 IQ 50-75 사이에 속하는 교육가능급 정신지체아(EMR : Educable Mentally Retarded) 둘째, 지능의 열악으로 교과학습을 습득할 수 있는 능력은 거의 없고 훈련에 의해 사회생활에 종사할 수 있고 IQ 25-50 사이에 속하는 훈련가능급 정신지체아(TMR : Trainable Mentally Retarded) 셋째, 가정이나 시설에서 완전히 보호수용해야 하는 IQ 25 이하에 속하는 보호급 정신지체아(CMR:Custodial Mentally Retarded)로 분류하고 있다. 미국정신지체학회(American Association on Mental Retardation :AAMR)에서는 지능 정도에 따라 다음과 같이 분류하고 있다.

(1) 경도 지적장애 정신지체(mild mental retardation)

IQ 50-70정도로 성인이 되어도 정신연령은 9-12세 정도로 정신지체의 약 85%를 차지한다. 학령전(0-5세)에 사회기술과 의사소통 기술을 발전시킨다. 성인기에 최소한의 자기 지원에 적절한 사회적 기술과 직업적 기술을 획득할 수 있다. 감독, 지도, 보조가 필요하다. 원조를 받아가며 독립된 생활을 할 수 있다. 이들을 교육 가능급 정신지체라고 명명한다.

(2) 중등도 지적장애 정신지체(moderate mental retardation)

IQ 35-49정도로 정신연령은 4-8세 정도에 머물고 전체 정신지체인 가운데 약 10%를 차지한다. 대다수는 아동초기에 의사소통 기술을 습득할 수 있다. 직업 훈련을 받을 수 있고 사회적, 직업적, 기술훈련을 받아 감독 하에서 어느 정도의 경제적 역할을 할 수 있다. 교과는 2학년 수준 이상으로 향상되기 어렵다. 간단한 회화는 가능하지만 내용이 유치하며 구체적이고 추상성을 결여하고 있다. 지도하에 단순한 작업은 가능하므로 훈련 가능급정신지체라고 명명한다.

(3) 중도 지적장애 정신지체 (severe mental retardation)

전체 정신지체인들 가운데 3-4%를 차지한다. IQ 20-34 정도로서 정신연령은 2-3세에 머무르고 언어발달에 문제가 있다. 훈련에 의하여 신변처리능력을 겨우 획득하나 생활전반에 보호를 필요로 한다. 완전 보호급 정신지체라고 명명한다.

(4) 최중도 지적장애 정신지체(profound mental retardation)

IQ 20 미만에 속한다. 정신지체인의 1-2%를 차지한다. 언어발달이 거의 없고 의사소통이 불가능하며 감각, 운동기능의 발달도 최소한이며 배설 식사 착 탈의 등 기본생활습관과 신변처리가 철저한 감독과 보호 하에 이루어진다. 완전 보호급 정신지체라고 명명한다.

지적장애 특성

지적장애는 천천히 느리게 발달하는 것이지 중단을 의미하는 것은 아니다. 지적장애가 있는 개인들은 지적발달이 불완전하거나 또는 손상되어 있다. 능력이 전혀 존재하지 않는 것이 아니라 제한되어 있다고 정의되어 왔다. 이들 간에도 개인차가 크며 특히 장애 정도에 따라 큰 차이가 존재한다. 장애 때문에 가지는 다른 특성에 대하여 설명하기로 한다.

1) 신체 및 건강상 특징

신체적, 건강상 특징은 일반아와일반아와 비교하여 크게 다르지 않다. 전반적으로 일반아와 차이점을 지적하면 다음과 같다.

(1) 신체발달

일반아 보다 키, 몸무게, 골격의 성숙이 비교적 평균 이하이다.

(2) 운동발달

운동숙련의 분야에서 또래의 일반인보다 저조하게 성취된다.

(3) 신체적 손상

정신지체아들은 대게 중도 장애나 신경학적 손상 뇌성마비, 발작적인 이상, 감각손상 그리고 아동학대에서 오는 상해 같은 신체적 문제를 동시에 보인다.

(4) 건강에 관련된 문제들

부적절하고 불균형한 식사, 병에 감염되기 쉬움, 부적당한 건강관리 그리고 치아의 이상 등이 정신지체아들의 일반적인 특징이다.

2) 언어특성

언어발달은 지적발달과 밀접한 상관관계를 가지고 있다. 정신지체아는 언어장애를 많이 가지고 있다. 조음장애(예 : 음의 대치와 생략)가 자주 발생하고 그들 사이에서 구어발달의 지연, 제한된 어휘, 정확하지 않은 문법사용 등을 포함한 언어장애를 나타낸다.

언어는 의사소통의 수단이다. 발달적으로는 전 언어활동(gesture, 발성주시)에서 음성언어로 발달한다. 언어발달은 지능이 낮을수록 언어장애가 심하다. 경도 정신지체아의 40%, IQ 50-25(TMR)는 90%, IQ 25(CMR) 이하는 100%의 언어장애가 있다고 보고하고 있다. 언어장애는 유아기부터 나타난다. 언어의 시작은 유아기에 모자와의 상호작용에서부터이다. 정신지체이는 전 언어활동이 지체되어 있다. 언어발달의 한계가 사회성 발달에 결정적인 부정적 요인 중의 하나라고 지적하고 있다.

3) 기억발달

단기기억에 결함을 보이지만 장기기억은 반드시 그렇지 않다. 단기기억의 결함의 원인은 정보저장에 필요한 시연을 사용하지 못하는 것과 부호화의 효율이 나쁘기 때문이다. 정교화에 관해서는 자발적으로 문장이나 image화를 할 수 없다. 6-8세의 경도 지체아는 군화를 전혀 사용할 수 없으며 때로는 시각적 유사성(예 : 색)에 의한 항목만을 군화 하는 경향을 보이고 있다.

4) 사회적 행동적 특성

사회성에 특별한 문제들을 보인다. 사회성은 대인관계를 중심으로 한 집단사회에서 사회적 규범이나 습관 등에 적용해서 양호한 관계를 맺고 사회적 욕구를 유리하게 달성해 가는 성향을 말한다. 사회성은 신체, 체력, 지적능력 등에 의해서 규정되는 것이다. 부모, 친지, 지역사회 등의 동적인 생활환경에 의하여 좌우된다. 사회성 발달은 부모와의 상호작용을 통해서 형성된다. 2세 경부터 부모에게서 친지에게로 흥미가 확대되며 놀이를 통해서 사회적 감정이 발달해 간다. 4세경에 동정심, 4-7세경에 경쟁심, 5세에서는 협동심이 싹트게 되며 부모로부터 사회적 규범과 습관을 배우는 것으로 밝혀지고 있다.

정신지체아들이 대인관계가 원만하지 못하고 여러 상황에서 부적응하는 것은 적응능력이 부족하기 때문이다. 특히 자기 지향성, 책임감, 사회적 기술 등의 부족으로 부적절한 행동을 나타내어 주위 사람들로부터 거부당하는 것을 볼 수 있다. 이러한 거부는 일반아들이 학문적 무능보다 행동의 부적절성을 더 의식하는 데에서 비롯된다고 지적하고 있다.

종래에는 사회적 기술의 부족과 행동 문제가 단순히 정신지체 증상 중 일부인 것으로 간주되었다. 이런 문제들은 당연시되었기 때문에 관심을 받지 못하였다. 그러나 현재는 사회적 장애와 행동적 장애가 정신지체에 고유한 부분일 수도 있고 그렇지 않을 수도 있으며 어느 경우일지라도 관심을 가질 필요가 있다는 인식이 확산되고 있다.

5) 학습 특성

학습은 성숙이나 성장, 나이에 따라 자연적으로 발달하는 것이 아닌 행동에 변화를 가져오는 연습이나 경험과정이다. 정신지체아의 학습능력은 열악하여 초등학교 6학년까지는 유치원정도이고 학령기를 마칠 때까지는 3학년 정도의 능력을 갖는다. 훈련가능 정신지체아는 의사소통 능력은 기를 수 있으나 일반적 문자학습과 기술기능은 거의 배울 수 없다. 정신지체아들에게 적용되는 주요 발견사항과 특징은 다음과 같다.

(1) 주의집중 변인

정신지체아들은 주의집중 지속시간(일에 대한 시간의 길이), 주의집중의 범위와 초점(산만하게 하는 자극의 억제) 선택적 주의(중요한 자극특성의 변별)에 심한 어려움을 가진다. 교사에 대한 주의 집중만 잘되면 학습지도는 거의 성공할 수 있다.

(2) 중재전략

주어진 투입정보를 나중에 재생하기 위해 조직을 구성하는 효과적인 기술이 부족하다. 성숙한 학습자의 전형적인 기술에는 언어시연과 반복, 명칭 붙이기, 분류, 연합 그리고 표상이 포함된다. 정신지체아들은 "소극적 학습자가 되려는 경향 때문에 이 같은 전략을 만들어 내는 데 어려움이 있다고 한다.

(3) 기억

장기적으로 정보를 보유하지만 단기기억 분야에 어려움이 있다. 장기기억은 일반아에 비교할 만하다. 비연속적인 과제를 포함한(단기기억) 문제는 중재전략의 자발적인 사용의 결함과 관련되어 있다.

(4) 전이와 일반화

새로운 일이나 문제, 자극 상황에 지식이나 기술을 적용하는 능력에 결함을 보인다. 선행경험을 미래의 비슷한 상황이나 문제 해결에 도움이 되도록 사용하지 못한다.

(5) 추상화

추상적으로 사용하는 능력이나 추상적 자료를 가지고 일하는 능력이 제한되어 있다. 상징적 사고가 제한되어 있다.

(6) 우발학습

우발정보에 더 주의를 기울이기 때문에 비능률적인 학습자이다. 나이가 들면서 관계없는 정보나 무관자극을 무시하게 되고 일의 본질적인 면에 선택적으로 참여할 수 있게 되지만 정신지체아는 그렇지 못하다.

6) 학업성취

일반적으로 학업부진아로 취급받으며 읽기의 모든 면 특히 독해와 단어발성법이 어렵다. 산수 기초에서 덧셈, 뺄셈, 곱하기, 나누기 등은 일반적으로 평균정도로 할 수 있으나 산수 추리에는 특히 열등하다(Dunn, 1992).

7) 직업과 작업

경도 정신지체아들의 졸업 후 경제적, 직업적 상태를 연구한 결과 여자들의 대부분은 일반 노동력(68%)에 종사하였고 이들 중 대다수가 비 숙련(접시 닦기, 하녀)과 반숙련(간호보조) 지위에 있다. 고용인들 중의 극히 일부만이 보통의 생활을 할 수 있는 최저 수준의 수입금이 있었다. 고용되지 않은 정신 지체인에 대한 정보는 거의 없다. 많은 정신지체인의 성공적인 직업재활을 위해서 가족, 후원자 그리고 다양한 성인 서비스 공급자들의 인적 도움과 행정적 재정적인 뒷받침이 요청되는 실정으로 밝혀졌다.

8) 정서적 특성

정서적 발달에는 때로는 생활연령과 정신연령이 영향을 미친다. 정신연령은 낮지만 생활연령이 높기 때문에 자기와 같은 나이 또래의 생활내용을 배우기를 원한다. 정신지체아에게는 다음과 같은 두 가지 특이한 행동 패턴이 자주 나타난다.

첫째, 과거에 실패 경험을 한 장면에 부딪치면 욕구불만에 대한 내성(frustration. tolerance)과 둘째, 심한 부정적 자아개념(negative self-concept)을 갖고 있다. 학습태도는 부정적이고 또 자기 자신을 실패와 관련지어 지각하기 때문에 학습 과정에 곤란을 보이는 것들이 그 특징들이다.

지적장애 원인

미국정신지체학회(AAMR)에서 밝히고 있는 병인들은 다음과 같다.

1) 감염 및 중독(infections and intoxication)

(1) 산전 감염(prenatal infection)

임신 중 산모가 감염되면 그 원인균이 태반을 통해 태아에 감염되어 선천성 기형과 정신지체의 원인이 된다.

(2) 산후 뇌감염(postnatal cerebral infection)

바이러스, 세균, 기생충, 진균 등에 의한 뇌염 또는 뇌막염 등이다.

(3) 중독(intoxication)

임신 중의 약물중독, 납, 중금속, 일산화탄소 등의 독성물질 섭취, 산모의 임신, 중독증, 신장염, 당뇨병, 임신 중의 지나친 흡연도 미숙아 출산과 정신지체의 출현 위험성을 높인다.

2) 손상 또는 물리적 요인(frauma or physical agent)

산전 상해(prenatal injury)로서 저산소증 및 기타 손상, 출산 시의 기계적 상해로서는 난산에 의한 뇌손상, 수막 및 혈관손상, 혈전증 등이 있다. 출생 후의 상해로서 두 개 골절, 뇌진탕, 열창, 장기간의 혼수상태 등.

3) 대사 또는 영양장애(metabolism or nutrition)

• (1) 지방질 대사장애
• (2) 탄수화물 대사장애
• (3) 무기질 대사장애
• (4) 내분비 장애
• (5) 아미노산 장애

4) 뇌질환(출생 후 gross brain disorders)

5) 원인불명의 산전 영향(unknown prenatal influence)

6) 염색체 이상(chromosomal anomalies)

(1) Down 증후군(2) Fragile X syndrome(3) 기타 성염색체 이상

7) 주산기 장애(conditions originating in the perinatal period)

8) 정신질환(psychiatric disorder)

정신질환 후에 정신지체가 올 수 있다.

9) 환경적 영향 (environmental influence)

특이한 기질적 병변 없이 불리한 환경조건에 의해 정신지체 출현을 말한다.

(1) 심리-사회적 불이익의 경우

주거환경, 영양상태, 의료혜택 등이 좋지 않은 환경에 처해 있으면 조산, 미숙아, 감염성 질환 등이 높다.

(2) 감각박탈(deprivation).

부모-자녀 관계에 의한 것으로 모성박탈이 심했거나 장기간 격리에 의한 극단적인 환경적 제약 등이 병인이 된 것으로 알려져 있다.

DSM-IV에 나타나 있는 지적장애의 진단기준

• A. 전반적 지적 기능이 상당한 정도로 수준 이하일 때 : 개인적으로 시행된 IQ test에서 70 이하의 점수가 나올 때(영아의 경우 현재의 지능검사로는 측정 IQ의 상당한 평균 수준 이하의 지능은 임상판단에 의한다)
• B. 현재의 적응력에 결함 또는 장애가 있을 때: 의사소통, 자기 보호, 가정생활, 사회 및 대인관계, 지역 공공시설의 이용, 자기 관리, 학습, 작업, 여가선용, 건강 및 안전 등 10가지 적응기술 영역 중 2가지 이상에 장애가 있을 때
• C. 18세 이하에서 나타날 때 지능장애의 수준을 반영하는 심한 정도에 대한 분류
  - 경도 정신지체 : IQ50-55에서 약 70까지
  - 중등도 정신지체 : IQ 35-40에서 50-55까지
  - 고도 정신지체 : IQ20-25에서 35-40까지
  - 최고도 정신지체 : IQ20-25 이하
  - 심한 정도가 특성화되지 않은 정신지체 : 정신지체가 강하게 시사되나 개인지능이 표준 지능검사로 측정되지 못할 때

지적장애 치료

1) 전반적인 의학적 조치

정기적인 예방접종 계획표에 따른 접종실시(경련을 갖는 아동의 백일해는 제외), 발달평가, 치아건강 유지, 일반적인 질병 처치 등이 필요하다.

2) 조기교육

적절한 조기교육의 시행은 가능한 빠를수록 효과적이다.

3) 증상완화

행동 치료적인 원리에 근거한 여러 가지 프로그램의 시행으로 또 약물의 투여에 의해 증상완화가 필요하다.

4) 약물치료

지적장애인의 약물관리는 특별한 주의를 필요로 한다. 지적장애인들의 행동이 정신병적 장애의 징후를 나타내는지 또는 단순한 발달상의 문제인지를 확실하게 입증하기가 어렵기 때문에 또한 이들은 언어장애로 인해 자신의 행동이나 감정을 정확히 보고하지 못하기 때문에 이들의 문제를 정확하게 진단하고 이에 따른 약물을 처방하기가 어렵다.

5) 부모상담

지적장애아들의 제한된 이해력과 언어능력, 약한 충동통제력, 문제해결 상황에서의 수동성 때문에 심리치료가 부적당한 것으로 여겨 전형적으로 부모상담이나 지역 내 자원탐색과 같은 환경조작(environmental manipulation)이 권고되었다. 심리적 문제를 잘 극복하고 인내심을 지니고 자녀의 교육에 임할 수 있도록 돕는다.

6) 지지적 정신치료

학령 전기에는 일반적으로 말이 늦고 또래 관계형성이 어렵다. 학령기에는 자아개념이 낮고 과제를 회피하고 수동적 태도, 우울감, 공격적 행동이 나타난다. 청소년기는 부적응을 방지하기 위해서 긍정적인 자아개념을 갖도록 돕고 스스로 자신의 가치를 느낄 수 있도록 돕는다.

7) 사회기술 훈련

장애자 올림픽, 외출, 여행 등 다양한 기회를 통하여 장애자들에게 적절한 운동, 사회 및 오락활동을 시키는 것이 바람직한 치료적 접근이라고 지적하고 있다.

8) 특수교육

지적장애아의 경우 개인 간 차이, 개인 내 차이로 인해 단일 교육과정으로는 그들의 요구를 충족시키기 어려운 경우가 대부분이다. 개별적 교육 필요에 맞게 특별히 계획된 개별화 교육프로그램이 필요하고 통합상황에서의 통합교육 접근이 요구된다. 발달의 전반에 걸쳐 장애가 유발되는 질환군을 말한다. 언어발달, 대인관계, 일상적 행동을 비롯한 적응기능 전반에서 현저한 발달지연과 결함이 나타나는 특징이 있다. 전반적 발달장애를 지닌 아동은 지능의 저하로 전반적인 발달지체를 보이는 지적장애아와는 달리 특이하고 부적절한 행동을 나타낼 뿐만 아니라 특수한 기능에서는 재능을 보이기도 한다. 전반적 발달장애는 아동, 청소년기 발달장애 중 가장 심각한 장애이다. 여러 가지 하위 유형 중에서 가장 대표적인 전반적 발달장애는 소아기 자폐증(childhoodautism), 소아기 붕괴성 장애(childhood disintegrative disorder), 아스퍼거 장애(Asperger's disorder), 레트 장애(Rett's disorder) 등을 들고 있다.